Assign a project - United States

Assign a project – United States

Réponse 24 heures sur 24 (États-Unis) : 888-888-2467

PLUS D’EMPLACEMENTS

« * » indique les champs obligatoires

Coordonnées du client

Nom de l’entreprise*

Division de l’entreprise

Nom (premier dernier)*

Titre

Adresse municipale*

Adresse 2

Ville*

État / Province / Région*

Code postal*

Pays*

Téléphone*

Courriel*

Résumé de la perte

Veuillez indiquer la portée des travaux pour cette perte. *

Service/inspection demandé

NIV du véhicule, de la construction, du modèle

Lieu de la perte

Numéro de réclamation (s’il y a lieu)

Date de perte (s’il y a lieu)

Adresse de perte*

Adresse de perte 2

Ville de perte*

État de perte / Province / Région *

Perte Zip / Code postal *

Pays de perte*

Lieu de l’évaluation (s’il y a lieu)

Si le lieu d’évaluation ou d’inspection est différent du lieu de la perte, veuillez fournir l’adresse

Adresse municipale Adresse Ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Postal Code Pays d’origine

Coordonnées de l’assuré

Nom de l’assuré*

Premièrement Dernier

Nom du contact du site

Numéro de téléphone de la personne-ressource du site

Attachments – Please include any related documents.

Taille de fichier maximale : 256 Mo.

Comment avez-vous entendu parler de nous ?

Renvoi

Recherche sur Internet

Article premier

Conférence/Événement

Client actuel

Autres

Politique de confidentialité et de cookies