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Lieu de la perte

Numéro de réclamation (s’il y a lieu)

Date de perte (s’il y a lieu)

Adresse du sinistre

Adresse de perte 2

Ville de la perte

Perte État/Province/Région(Obligatoire)

Perte de code postal

Pays de la perte(Obligatoire)

Lieu de l’évaluation (s’il y a lieu)

Si le lieu d’évaluation ou d’inspection est différent du lieu de la perte, veuillez fournir l’adresse

Adresse d’évaluation

Adresse d’évaluation 2

Ville d’évaluation

Évaluation État/Province/Région

Évaluation Zip / Code postal

Pays d’évaluation

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