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Asignar un proyecto - Estados Unidos

Nombre de la empresa

División Empresa

Nombre y apellidos

País

Teléfono

Correo electrónico(Obligatorio)

Por favor, facilite el alcance del trabajo para esta pérdida.

Servicio/Inspección solicitados

VIN del vehículo, marca, modelo

Número de solicitud (si procede)

Fecha del siniestro (si procede)

Dirección de la pérdida

Pérdida Dirección 2

Ciudad de las pérdidas

Pérdida Estado / Provincia / Región(Obligatorio)

Pérdida Código postal

País de la pérdida(Obligatorio)

Si el lugar de la evaluación/inspección es distinto del lugar del siniestro, indique la dirección

Dirección de evaluación

Dirección de evaluación 2

Ciudad de evaluación

Evaluación Estado / Provincia / Región

Evaluación Código postal

Evaluación País

Nombre del asegurado

En primer lugar Última

Nombre de la persona de contacto

Teléfono de contacto

Anexos - Por favor, incluya cualquier documento relacionado.

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